formulier TIM

TIM

Een Transmurale Incidenten Melding kan je maken wanneer er leerpunten zijn te halen uit een (bijna) incident waarbij minimaal 2 instellingen/organisaties zijn betrokken.

Gegevens patiënt

Naam Patiënt(Vereist)
MM slash DD slash JJJJ
Wie waren er bij het (bijna) incident betrokken
Meerdere antwoorden mogelijk.
Vul hier je antwoord in, indien je bij bovenstaande vraag "overig, namelijk" hebt aangevinkt
vul hier in welke kraamzorgorganisatie of verloskundige praktijk betrokken is (indien van toepassing)
MM slash DD slash JJJJ
Tijdstip incident(Vereist)
In welk tijdsblok heeft het incident plaats gevonden?

Beschrijving (bijna) incident

Probeer in je beschrijving zo precies mogelijk te zijn.
Welke acties zijn er ondernomen na het (bijna) incident?(Vereist)
vul hier je antwoord in, indien je bij bovenstaande vraag "overige" hebt aangevinkt.
Zijn er gevolgen voor de patiënt of anderszins ten gevolge van het (bijna) incident?
vul hier je antwoord in, indien je bij bovenstaande vraag "onbekend" hebt ingevuld
Kun je aangeven welke oorzaken er zijn voor het ontstaan van het (bijna) incident?
vul hier je antwoord in, indien je bij bovenstaande vraag "anders" hebt aangevinkt
Waar heeft het (bijna) incident plaats gevonden?
Vul hier je antwoord in, indien je bij bovenstaande vraag "elders, namelijk:" hebt aangevinkt
Voeg indien wenselijk een foto of document mee die van toepassing is bij je melding
Sleep bestanden hierheen of
Max. bestandsgrootte: 32 MB.

    Uw gegevens

    Om uw melding in behandeling te kunnen nemen en terugkoppeling aan u te kunnen geven vragen wij u om contactgegevens.
    Naam(Vereist)
    Geen titel